様式第７号(第10条第1号関係)

水道使用異動届

八峰町長   様
年　　月　　　日		

届の種類により番号を○で囲んでください	　1.給水開始
　2.使用廃止
　3.使用一時中止	　4.使用者の名義変更
　5.その他
	
給水装置の場所	　	
（ふりがな）
使用者氏名
(名義変更の場合は新名義)				
	　
(TEL　　　　　　　　)		指針番号			
届出人氏名			開閉栓日	　　月　　日		
1	給水開始の
記入欄	前使用者氏名			用途別	一般用　営業用		
		開栓希望日	　　　年　　月　　　日			その他(　　)		
		料金支払方法	口座引落・現金払い		メーター	内容	新　・　旧		
2	使用廃止の
記入欄	転出先				口径	mm		
		開栓希望日	　　　年　　月　　　日			ﾒｰｶｰ			
		料金精算方法	口座引落・現金払い			指針			
3	使用一時中止の
記入欄	水道使用を一時中止したい日				取付	月　　日		
			　　　年　　月　　　日			取外	月　　日		
						検満日	年　　月		
	
　給水装置所有者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
　備考